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Téléphone 1 :	* (tel mobil ou fixe)
Téléphone 2 :
Groupe sanguin :	A+ A- B+ B- AB+ AB- O+ O- Pas obligatoire, mais peut servir.
Date du permis :	Jour : - Mois : - Année :*
Année et cylindrée du V-Twin :	---- AFRICA ---- [AT] Marathon 650 RD03 [AT] 1988 650 RD03 [AT] 1989 650 RD03 [AT] 1990 750 RD04 [AT] 1991 750 RD04 [AT] 1992 750 RD04 [AT] 1993 750 RD07 [AT] 1994 750 RD07 [AT] 1995 750 RD07 [AT] 1996 750 RD07a [AT] 1997 750 RD07a [AT] 1998 750 RD07a [AT] 1999 750 RD07a [AT] 2000 750 RD07a [AT] 2001 750 RD07a [AT] 2002 750 RD07a [AT] 2003 750 RD07a ---- TRANSALP ---- [TA] 1987 600 [TA] 1988 600 [TA] 1989 600 [TA] 1990 600 [TA] 1991 600 [TA] 1992 600 [TA] 1993 600 [TA] 1994 600 [TA] 1995 600 [TA] 1996 600 [TA] 1997 600 [TA] 1998 600 [TA] 1999 600 [TA] 2000 650 [TA] 2001 650 [TA] 2002 650 [TA] 2003 650 [TA] 2004 650 [TA] 2005 650 [TA] 2006 650 [TA] 2007 650 [TA] 2008 650 [TA] 2009 650 [TA] 2010 650 [TA] 2011 650 ---- XLV750R ---- [XLV] 750 R *
Assureur :	Autre AGF AMM AMT AMV ASSURMOTO ASSURONLINE AVIVA AXA-CLUB 14 AZUR ASSURANCES CARDIF DIRECT ASSURANCE ELVIA EURO ASSURANCE FMA GAN GENERALI GMF MAAF MACIF MAIF MATMUT MMA MUTUELLE DES MOTARDS NATIOASSURANCE NEXX NOVEA SWISS LIFE
Utilisation :	Balade Duo Trajet boulot TT Tous Autre

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ATOC-MOTO
GUILLAUME LEPERCQ
5 RUE DE LA MARQUE
59710 ENNEVELIN

Merci et à très bientôt.

Et n'oubliez pas de joindre la photocopie de votre carte grise, pour confirmation de possession du véhicule

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